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近日，我司与武汉大学口腔医院病理科孙雅楠医师团队合作的一例罕见病例报道见刊：复发牙源性肿瘤累及胸椎和腹膜：一例病例汇报以及文献回顾，文章发表于International Journal of Surgical Pathology。

牙源性透明细胞癌(Clear cell odontogenic carcinoma,CCOC)是一种十分少见的牙源性恶性肿瘤，以空泡化和透明细胞为主要特征，其行为从惰性肿瘤到频繁复发和罕见转移的病例各不相同，1985年由Hansen等人首次发现该肿瘤。多见于中老年妇女，下颌骨比上颌骨发病概率高。

牙源性透明细胞癌的临床表现包括拔牙后下颌肿胀、牙齿脱落、溃疡。在组织学上，透明细胞牙源性癌分为三种亚型：双相型、釉质母细胞瘤样型和单相型。分子遗传学方面，大约80%的CCOC有EWSR1的重排。有文献表明，牙源性透明细胞癌的行为是不可预测的，因为某些肿瘤具有复发倾向，甚至具有转移潜力。在本篇报道中，一例发生在下颌骨，具有侵袭性的淋巴结转移并且复发后转移至胸椎和腹膜处的牙源性透明细胞癌，伴有EWSR1-ATF1基因融合。病例汇报病史：50岁，女性，主诉右侧牙龈肿胀流血持续6个月有余。患者有高血压病史。口腔内检查发现牙龈有肿块，从第33号到第46号牙齿。触诊肿块表现柔软，表面有溃疡。肿块的边界尚不清楚，表现在舌头、扁桃体、咽部和腭。锥形束CT扫描和三维重建图像显示牙槽骨损坏，从牙齿32到牙齿45，损坏部分大小4.1厘米×0.6 厘米×1.9厘米。并且损坏部位边界模糊。颊侧和舌侧皮质骨不连续，相应颊侧软组织肿胀（图A-C）。 实验室检查，包括全血细胞计数、尿液分析和血液生化检查，均在正常范围内。患者行节段性舌骨和舌骨上颈清扫术。送检病理科进行诊断的标本包括下颌骨的一个部分，五个右下颌下或颏下淋巴结，四个颈上深部淋巴结和一段腺组织。切除的下颌范围从34号牙齿到46号牙齿，在牙龈区域的颊侧和舌侧的大小为3cm×2cm×0.6cm。肿块为白色，质地偏硬，边界模糊，肿块下方骨质遭到破坏。可以在三个下颌下或颏下淋巴结中观察到转移。建议患者在手术后进行定期回访。患者术后十个月发现了局灶肿瘤的复发（图D）。患者接受了第二次手术，切除了部分下颌支和周围软组织。在患者的要求下，采用紫杉醇-铂方案进行化疗。十四个月之后，患者出现胸闷，呼吸急促，运动后不适，右侧胸部和背部偶尔疼痛的症状。CT显示右侧胸腔积液伴右肺扩张。右侧胸膜可见多发性结节，胸椎可见骨质破坏。（图E）局部复发后18个月，患者因病死亡。患者从确诊到死亡存活29个月。组织学：肿瘤区域由大小不等的上皮巢组成，以透明细胞为主，有致密的胶原纤维形成纤维间隔。（图A-B）在某些区域，上皮巢为成釉细胞样，因为透明细胞巢的外周细胞为栅栏状，核极性相反。（图C）在某些区域，上皮巢呈双相排列，由透明细胞和深色、无空泡的基底样细胞组成。（图D）高倍镜下偶见有丝分裂，透明细胞内可见多个大小不一的细胞核。（图E-F）肿瘤细胞向周围组织呈浸润性生长，侵犯肌肉、神经、骨和脂肪组织。 （图A-D）在肿瘤的上皮巢内观察到坏死（图E）图F所示为颌下淋巴结转移的病理表现。患者行胸膜结节活检。肿瘤细胞胞质清晰或淡嗜酸性，细胞核嗜碱性。 免疫组织化学与特殊染色：IHC：肿瘤细胞AE1/AE3，KRT19、KRT5/6、TP63表达强阳性，KRT7局灶阳性，MUC1散在弱阳性 (图A-G)。KI67增殖指数平均在30%（图H）。 其他标志物，如S-100, SMA, Vimentin, 和CD10 均为阴性（图A-D)。 转移瘤细胞KRT19染色阳性，TTF1染色阴性，证实其为牙源性来源的(图B-C)。TP63呈阳性染色(图D)。利用过碘酸雪芙( Periodic Acid-Schiff，PAS )染色观察到细胞质内充满红色糖原颗粒，经淀粉酶消化后染色消失（图E-F)。 分子检测：使用EWSR1基因断裂探针以及EWSR1-CREB1和EWSR1-ATF1融合探针来检测基因重排情况；结果EWSR1重排阳性（63%细胞核发现分离信号）图G，EWSR1-ATF1融合阳性（71%细胞核发现融合信号）图H。 最终诊断：牙源性透明细胞癌伴EWSR1-ATF1融合。讨论牙源性透明细胞癌是一种罕见的以空泡或透明细胞为主的牙源性肿瘤。1992年WHO分类认为该肿瘤的组织学为良性肿瘤，并将其命名为牙源性透明细胞肿瘤。然而，2005年WHO将牙源性透明细胞癌归为牙源性癌，并将其重新命名为牙源性透明细胞癌。约19%的病例会发生转移，包括局部淋巴结转移或远处转移。肿瘤细胞常穿透骨皮质并浸润软组织，文献已报道过多例致死病例。根据2017年WHO分类牙源性透明细胞癌的生物学行为从惰性到侵袭性不等。临床上，牙源性透明细胞癌多见于中老年女性，下颌骨较上颌骨多见，牙源性透明细胞癌的病程从数月到数年不等。牙源性透明细胞癌的鉴别诊断包括具有明确细胞分化变异的牙源性肿瘤，如成釉细胞瘤、钙化上皮牙源性肿瘤、鳞状细胞牙源性肿瘤等(表1)： 本例报道所应用到的分子重排检测是透明细胞肿瘤的标志性分子异常，而EWSR1基因有多个伙伴基因，以下罗列目前可使用的探针仅供参考。 -END-

关键词 透明细胞癌 透明细胞 牙源性肿瘤